Os planos de saúde e os casos de urgência e emergência

* Heleni de Paiva – A denominada saúde suplementar foi permitida pela Constituição  Federal, como uma alternativa para os que não desejam enfrentar o Sistema Único de Saúde. O órgão responsável para regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas, nem sempre as relações entre os segurados e os planos são tranquilas.

Quando você contrata um plano de saúde, já passa a ser considerado consumidor devendo cumprir os prazos de carência antes de poder utilizar os serviços médicos por aquele oferecidos. Carência significa, portanto, o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – em seu artigo 35-C define as situações de urgência e de emergência. As de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já as de emergência, daquelas que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Exemplificando: O consumidor assina seu contrato com o plano de saúde, dia 12. No dia 13, um dia após, sofre uma queda e fratura a perna, ou sofre um infarto. No primeiro caso estamos tratando de urgência e no segundo de uma situação de emergência.

Conduzido a uma unidade hospitalar, recebe a informação da impossibilidade da internação, posto não haver autorização do plano de saúde para o necessário atendimento ou internação.

Não procede a recusa do plano de saúde eis que a lei acima citada, em seu artigo 12, e clara quando aponta os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

Reiteramos, portanto, que o prazo para cobertura de internação de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Os Tribunais têm enfrentado essas questões e considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde, ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência, depois de cumprido o prazo de carência de 24 horas, eis que representam uma afronta ao dever de boa-fé, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.

O procedimento recomendado é deixar o paciente no hospital privado  que fez o atendimento, e após preservada a vida e a integridade  do paciente segurado, procure um advogado de sua confiança que irá acionar a justiça para a devida autorização.

O principal argumento das empresas é de que ainda estaria em curso o prazo de 180 dias para internação. Ora, como já mencionado, esse prazo aplica-se às internações eletivas, ou seja, aquelas que são previamente agendadas, não possuindo, portanto, caráter de urgência ou emergência.

Outra situação que cabe destacar é a questão do atendimento de urgência ou emergência dar-se fora da área de abrangência do plano de saúde. Às prestadoras de serviços de saúde é permitido estabelecer no contrato a área de abrangência do plano de saúde.

Mas, aos consumidores que sofrerem tal situação fora da área de cobertura do convênio, a não ser que reste comprovado que tal atendimento ocorreu por escolha do usuário em buscar atendimento em outra localidade, deve ser custeado o tratamento de urgência e emergência.

Mesmo em casos de doença preexistente que deve obedecer ao prazo de carência de 24 meses a partir da assinatura do contrato, para os casos de urgência e emergência vigorará o prazo de 24 horas a partir da assinatura do contrato.

* Heleni de Paiva é advogada