Decisão do STJ e o impacto legal sobre o rol taxativo dos Planos de Saúde

* José Santana Júnior – Decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, no último dia 6 de junho, o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde. Era um julgamento coberto de expectativas pelos consumidores, clientes das operadoras, e das empresas de seguro saúde. Pelo placar de 6 votos a 3, a Corte Superior definiu pela taxatividade da lista de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Isso significa que, em regra, os planos de saúde não estão obrigados a viabilizar o tratamento ou fornecer medicamentos que não esteja inserido na lista. Antes dessa recente decisão, os planos de saúde poderiam fornecer a seus clientes, por vezes, procedimentos para além dos itens constantes na lista, daí a característica exemplificativa do rol, hoje pregressa.

Agora, àquele dentre os mais de 49 milhões de usuários atendidos pelos planos de saúde, que necessitar de tratamento médico ampliado aos itens da lista preparada pela Autarquia, ou seja, o paciente que desejar velar pela patologia não estabelecida no rol da ANS, precisará realizar junto a operadora de saúde, nova contratação que possibilite a cobertura do procedimento desejado. Entretanto, há situações excepcionais.

A exceção, porém, é alcançada na verificação de uma série de condições, dentre as quais, na hipótese de não existir tratamento substituto já incorporado no rol  para a cura do paciente, haverá a cobertura do plano de saúde quando o procedimento terapêutico for indicado por especialista. No entanto, exaustivas são as ressalvas a serem cumpridas, para então, o tratamento ser custeado pelo sistema de saúde suplementar.

A Corte Superior definiu que, para que o paciente seja beneficiado com recursos médicos não estabelecidos na lista da Agência Reguladora, restou referendado a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento através de estudos médicos técnico-científicos que provem o efeito da aplicação do tratamento, além de, renomados órgãos técnicos, nacionais e estrangeiros, recomendarem pelo tratamento pretendido.

Somado à essas condições de exceção à adoção da taxatividade do rol, o STJ inclui também a necessidade de diálogo interinstitucional dos magistrados com técnicos especialistas na área de saúde, sem falar que, o tratamento indicado pelo médico não poderá, perpassado pelo indeferimento da ANS, fazer parte da incorporação do itens da lista, que dispõe os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Neste cenário, considerando as exaustivas considerações para alcançar a exceção de cobertura de essencial procedimento para assegurar a cura de determinado anuente aos diversos sistemas de saúde suplementar –fora do rol da atividade administrativa regulatória, responsável pela elaboração da lista que determina a enfermidade a ser beneficiada- , faz-se necessário a preparação do corpo do judiciário para recepcionar demasiadas demandas judiciais pretendendo a conquista do direito à saúde e de igual modo, dos advogados atuantes no mercado, que precisarão estarem munidos do conhecimento da saúde privada para alcançar os direitos dos consumidores.

O que antes era requisitado juntamente ao plano, serão centralizados no Judiciário. Ou seja, milhares de nova ações devem desaguar nos tribunais nos próximos meses.

Embora a decisão do STJ tenha se prestado a firmar uma jurisprudência capaz de se fazer como orientação aos magistrados do país – que irão julgar os casos que estão e que serão discutidos no judiciário a despeito da viabilização à assistência médica através da operadora de saúde contratada –, é certo que o parecer da Corte não é vinculante. Isso porque, os tribunais de justiça têm competência para deliberarem sobre os conflitos que são submetidos à sua apreciação, logo, os juízes poderão exercer sua atividade jurisdicional nos limites da lei e sentenciar os pedidos de acesso a determinado tratamento médico enumerados nas ações judiciais, de acordo com os direitos pretendidos dos pacientes e ou consumidores.

Ademais, a decisão proferida pelos ministros do STJ poderá ser objeto de recurso, oportunidade em que a esperança de alteração do atual cenário, ficará nas mãos do Supremo Tribunal Federal (STF), que poderá, ou não, decidir por afastar a taxatividade mitigada e reestabelecer o rol exemplificativo da sistêmica lista elaborada pela ANS.

* José Santana Junior é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados