A importância do Prontuário Médico

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* Heleni de Paiva – O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho.

Antes de adentrar especificamente no tema, devemos lembrar que em caso de abalo na relação entre o profissional e o paciente, o documento servirá tanto para que ele faça uma reclamação perante os Conselhos Regionais, quanto para impetrar ação judicial.

Para o profissional da área da saúde, como elemento de defesa, servirá para comprovar que não cometeu qualquer equívoco, e que o tratamento foi feito de forma correta, conforme preconizam as normas éticas e profissionais.

No prontuário médico deve constar, de forma organizada, concisa e legível todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições.

Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Tendo como principal objetivo facilitar assistência ao paciente.

Ele é multidisciplinar, ou seja, os dados são fornecidos por enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionista ou de qualquer outro profissional da área de saúde, são de grande importância. As informações são acrescentadas a cada atendimento e servirá para troca de informações entre os próprios médicos e entre os demais profissionais.

Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, ou de seu representante, que têm total direito de acesso e pode solicitar cópia.

 Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda, devendo ser arquivado por 20 anos, segundo a Resolução do Conselho Federal de Medicina n° 1638/02, a partir da última informação, sendo vedado negar o acesso ao paciente, ou familiares, como também quando o motivo for transferência para continuidade do tratamento, ou da alta médica, se solicitado.

Em todas as informações constantes no prontuário médico deve ser mantido o sigilo,  garantidos pela Constituição Federal e pelo Código Penal.

Mesmo na ocorrência de solicitações judicial, policial ou de convênios médicos e companhias de seguro, o prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do paciente ou responsável legal. Porém, em casos judiciais, convoca-se uma equipe de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.

Importante recomendar que cada paciente carregue seu prontuário pessoal, hoje facilitado pela tecnologia.

Fonte: Conselho Federal de Medicina.

* Heleni de Paiva é advogada e ex-vereadora por Santo André

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1 comentário on "A importância do Prontuário Médico"

  1. Regina Ribeiro

    Excelente artigo da prezada Professora/Doutora Heleni de Paiva ! Cabe ressaltar que a posse do prontuário médico é de suma importância ao paciente quando o mesmo for beneficiário de Planos de Saúde nos quais são cobrados o “Fator Moderador de Utilização” ou Co-Participação do Cliente, como acontece na maioria dos Sistemas de Autogestão.

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